Vragenlijst mondzorg kinderen t/m 15 jaar

Klachten in de mond kunnen veroorzaakt worden door ziekte of medicijngebruik. Als uw kind ziek is of medicijnen gebruikt kan dit een beperking zijn voor tandheelkundige behandeling of een aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Informeer ons áltijd als er iets gewijzigd is in het medicijngebruik of de gezondheid van uw kind. NB: Deze gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden daarom vertrouwelijk behandeld!

Voor + achternaam *

Geboortedatum *

Is uw kind verwezen door een tandarts/mondhygiënist? *

JaNee

Zo ja, door wie?

Heeft uw kind momenteel klachten? *

JaNee

Zo ja, welke?

Wat is uw zorgvraag? (wat verwacht u van ons, wat kunnen wij voor u/uw kind doen) *

Zijn er tijdens de zwangerschap problemen geweest met uw kind? *

JaNee

Zo ja, welke?

Is uw kind wel eens geopereerd? *

JaNee

Zo ja, wat voor operatie en wanneer?

Is er in de afgelopen maanden iets aan de gezondheid van uw kind veranderd? *

JaNee

Zo ja, wat?

Is uw kind onder behandeling van een (huis)arts of specialist? *

JaNee

Zo ja, waarvoor?

Is uw kind allergisch? *

JaNee

Zo ja, waarvoor?

Heeft uw kind een (aangeboren) hartafwijking? *

JaNee

Zo ja, welke?

Heeft uw kind epilepsie? *

JaNee

Heeft uw kind astma, chronische bronchitis of een andere chronische longziekte? *

JaNee

Heeft uw kind suikerziekte? *

JaNee

Zo ja, gebruikt het hiervoor insuline? *

JaNee

Heeft of had uw kind hepatitis of een andere leverziekte? *

JaNee

Heeft uw kind een nierziekte? *

JaNee

Heeft uw kind problemen met de voeding of maag-darm klachten? *

JaNee

Zo ja, welke?

Volgt uw kind speciaal onderwijs of bezoekt het een medisch dagverblijf? *

JaNee

Heeft uw kind een ziekte waar hierboven niet naar is gevraagd? *

JaNee

Zo ja, welke?

Gebruikt uw kind momenteel medicijnen? *

JaNee

Zo ja, welke?

Is uw kind hyperactief of heeft het andere gedragsproblemen? *

JaNee

Hoe beoordeelt u het gebit van uw kind? *

Is uw kind angstig? *

JaNeeMisschien

ANGSTSCORE (Alleen invullen indien van toepassing. Is uw kind niet angstig? Dan kunt u direct door naar de laatste vraag. Weet u het niet zeker? Dan is het wellicht handig de vragen toch te beantwoorden)

Voor de tandheelkundige behandeling van u of uw kind is het voor ons van belang goed te kijken naar oorzaken van mogelijke angst. Daardoor kunnen wij nauwkeuriger onderzoeken op welke wijze wij deze angst kunnen voorkomen of verminderen. We willen u vragen om deze lijst in te vullen zodat wij vooraf een goed beeld krijgen van u of uw kind.

Toelichting bij het beantwoorden van de vragen:

Bij elke vraag is het de bedoeling dat u aangeeft hoe bang u bent (als u de lijst voor uzelf invult) of uw kind is (als u de lijst voor uw kind invult) voor de betreffende situatie. Zet een vinkje bij het antwoord dat het meest overeenkomt met het gevoel van degene voor wie u de lijst invult

Niet bang (wanneer u/uw kind geen angst heeft)
Een beetje bang (wanneer u/uw kind zich ongemakkelijk voelt)
Behoorlijk bang (wanneer u/uw kind de situatie eng vind)
Erg bang (wanneer u/uw kind de situatie vermijdt)
Heel erg bang (wanneer u/uw kind van de situatie in paniek raakt)

Als u terugdenkt aan uw laatste tandartsbezoek of dat van uw kind dan vond u/uw kind het meest spannend: *

Zet een kruis in het vakje dat het meest overeenkomt met uw gevoel of dat van uw kind. Per vraag 1 keuzemogelijkheid. Heeft u/uw kind angst voor:

Welke gedragskenmerken herkent u bij uzelf of laat uw kind zien als hij/zij bang is?

Welke lichamelijke reacties herkent u bij uzelf of heeft uw kind als hij/zij bang is?

Hierbij verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en de informatie naar eer en geweten te hebben verstrekt.